2017年3月25日，廣州市從化區(qū)在建的廣州市第七資源熱力電廠項(xiàng)目房屋面防腐板安裝操作平臺(tái)發(fā)生高處坍塌墜落事故，造成平臺(tái)上作業(yè)人員9人死亡、2人受傷。廣州市安監(jiān)局于近日發(fā)布事故調(diào)查報(bào)告。

以下摘發(fā)事故調(diào)查報(bào)告部分內(nèi)容。

一、事故直接原因和事故性質(zhì)

（一）事故直接原因。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故的直接原因?yàn)椋?/span>用于安裝垃圾儲(chǔ)坑屋面防腐板的操作平臺(tái)存在整體穩(wěn)定性差的結(jié)構(gòu)缺陷；用于組成操作平臺(tái)的簡(jiǎn)易桁架存在明顯構(gòu)造缺陷；事發(fā)操作平臺(tái)上的荷載較大且載荷分布不均勻；在雨天環(huán)境、人員站位相對(duì)集中的情況下簡(jiǎn)易桁架發(fā)生了平面外屈曲失穩(wěn)，位于45.5m高處的操作平臺(tái)坍塌，而平臺(tái)上人員要么未佩戴安全帶，要么未正確使用安全帶，人員連同物料發(fā)生高處墜落導(dǎo)致傷亡事故。

具體分析如下：

1.事發(fā)操作平臺(tái)存在結(jié)構(gòu)缺陷。

（1）作為操作平臺(tái)重要支撐構(gòu)件的各個(gè)簡(jiǎn)易桁架之間基本無(wú)橫向連系，簡(jiǎn)易桁架上鋪的竹排僅有部分首尾與簡(jiǎn)易桁架綁扎固定，對(duì)增加簡(jiǎn)易桁架間橫向連系作用極為有限，各簡(jiǎn)易桁架獨(dú)立受力承載，操作平臺(tái)的整體性差，特別是側(cè)向穩(wěn)定性差。

（2）簡(jiǎn)易桁架上鋪設(shè)的竹排柔性大，豎向剛度不足。當(dāng)人員走動(dòng)、搬運(yùn)材料等振動(dòng)荷載作用在竹排上面時(shí)，竹排振動(dòng)彎曲對(duì)簡(jiǎn)易桁架產(chǎn)生側(cè)向推力，容易造成簡(jiǎn)易桁架側(cè)向失穩(wěn)。

（3）當(dāng)同一塊操作平臺(tái)的五榀簡(jiǎn)易桁架中有一榀發(fā)生較大變形或側(cè)向失穩(wěn)時(shí)，荷載重新分布，其余四榀的變形將隨之增大或隨之發(fā)生側(cè)向失穩(wěn)，產(chǎn)生“多米諾骨牌”現(xiàn)象，導(dǎo)致操作平臺(tái)整體坍塌。

墜落的5榀簡(jiǎn)易桁架均呈平面外彎曲變形，變形方向一致，印證了上述判斷。

2.簡(jiǎn)易桁架存在明顯的構(gòu)造缺陷。

（1）簡(jiǎn)易桁架下弦桿的4個(gè)缺口由于采用2片扁鋼通過(guò)螺栓螺母連接，結(jié)構(gòu)完整性差，不滿足《鋼結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB50017-2003）第2.1.25條主管在節(jié)點(diǎn)處連續(xù)貫通的要求。

（2）簡(jiǎn)易桁架的上、下弦鋼桿的壁厚為2mm，不滿足《鋼結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB50017-2003）第8.1.2條[21]壁厚不宜小于3mm的要求。

（3）簡(jiǎn)易桁架在缺口處未設(shè)斜腹桿，缺口閉合后形成梯形或矩形單元，此時(shí)缺口處桁架的上弦桿、下弦桿不是純軸向受力，而是同時(shí)承受彎扭、剪切作用，造成桁架的承載能力嚴(yán)重削弱。

（4）簡(jiǎn)易桁架兩端的半圓形鞍座未能與屋面桁架之間形成可靠連接，也未設(shè)鎖緊或保險(xiǎn)裝置，一旦簡(jiǎn)易桁架產(chǎn)生大的變形，就容易從屋面桁架脫落。墜落的事發(fā)操作平臺(tái)中的自編2#簡(jiǎn)易桁架缺失固定半圓形鞍座，更容易發(fā)生側(cè)向失穩(wěn)，事故中變形也最嚴(yán)重。

3.事發(fā)操作平臺(tái)荷載較大且受力狀況不利。

（1）事發(fā)操作平臺(tái)上的荷載較大且載荷分布不均勻。事發(fā)前，從另一塊平臺(tái)拆除的竹排堆放在事發(fā)操作平臺(tái)上，竹排因雨天吸水而增加了重量；屋面防腐板安裝作業(yè)人員在登上平臺(tái)后為了佩戴安全帶集中在事發(fā)操作平臺(tái)的局部位置；平臺(tái)上還堆放有其它物料和工具。

（2）事發(fā)操作平臺(tái)搭設(shè)需要使用簡(jiǎn)易桁架的跨度為6.5m，是事發(fā)簡(jiǎn)易桁架的最大使用跨度，受力要求最高；而且此時(shí)簡(jiǎn)易桁架4個(gè)缺口部位均用扁鋼閉合代替方鋼參與承載受力，受力薄弱點(diǎn)最多，處于最不利的受力狀況。

4.事發(fā)操作平臺(tái)安全警示標(biāo)志和臨邊、兜底防護(hù)缺失。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核查：一是45.5m高處位置的事發(fā)操作平臺(tái)未設(shè)置相關(guān)安全警示標(biāo)志，提醒作業(yè)人員小心高處墜落；二是事發(fā)操作平臺(tái)沒(méi)有設(shè)置相關(guān)的臨邊防護(hù)和兜底防護(hù)，現(xiàn)場(chǎng)未見(jiàn)兜底安全網(wǎng)和臨邊防護(hù)欄桿、扶梯，既無(wú)法防止施工物料的飛濺掉落，也無(wú)法防護(hù)人員失足墜落；三是事發(fā)操作平臺(tái)未設(shè)置限載標(biāo)識(shí)，提醒作業(yè)人員操作平臺(tái)的最大荷載和限定允許作業(yè)人數(shù)，以防止超載情況發(fā)生。上述情況不符合《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十八條第一款、《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ80-2016) 第3.0.4條、第6.1.3條、第6.1.4條的有關(guān)規(guī)定。

（二）事故的性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，廣州市從化區(qū)廣州市第七資源熱力電廠項(xiàng)目“3?25”較大坍塌事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

二、主要暴露出的問(wèn)題：

（一）相關(guān)有資質(zhì)企業(yè)允許不具備資質(zhì)個(gè)人使用或租借本企業(yè)資質(zhì)承攬工程，主體責(zé)任嚴(yán)重缺失。

該項(xiàng)目中，土建工程總承包單位市政集團(tuán)允許不具備資質(zhì)個(gè)人黎劍鋒使用市政集團(tuán)資質(zhì)，以市政集團(tuán)名義承攬土建總承包工程。專業(yè)分包單位電白集團(tuán)將鋼結(jié)構(gòu)、機(jī)電安裝、裝飾裝修專業(yè)分包資質(zhì)出借給黎劍鋒，市政實(shí)業(yè)違法將混凝土、鋼筋、木工勞務(wù)分包資質(zhì)出借給黎劍鋒，黎劍鋒用來(lái)向市政集團(tuán)承包相關(guān)專業(yè)工程和勞務(wù)分包工程。

而黎劍鋒承包鋼結(jié)構(gòu)安裝工程后又轉(zhuǎn)包給不具備資質(zhì)個(gè)人曾利春。上述企業(yè)和個(gè)人一味追求經(jīng)濟(jì)利益，無(wú)視法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，無(wú)視安全風(fēng)險(xiǎn)，出借資質(zhì)、包上包問(wèn)題嚴(yán)重，直接造成主體責(zé)任的缺失。

9月，黎劍鋒在建設(shè)單位總經(jīng)理孟廣倫處了解到第七資源熱力電廠土建總承包工程項(xiàng)目將要實(shí)施招標(biāo)后，在市政建筑分公司原總經(jīng)理助理馮文輝介紹下，與市政集團(tuán)協(xié)商，參與了投標(biāo)工作。市政集團(tuán)中標(biāo)后，黎劍鋒與市政建筑分公司總經(jīng)理彭偉海商定，黎劍鋒支付掛靠費(fèi)使用市政集團(tuán)資質(zhì)承攬第七資源熱力電廠土建總承包工程項(xiàng)目。

2016年1月，黎劍鋒與市政實(shí)業(yè)勞務(wù)部經(jīng)理商定，支付掛靠費(fèi)使用市政實(shí)業(yè)資質(zhì)承攬土建總承包工程勞務(wù)分包。

2016年4月，黎劍鋒經(jīng)電白集團(tuán)副總經(jīng)理黃偉健同意，支付掛靠費(fèi)使用電白集團(tuán)資質(zhì)承攬土建總承包工程中的鋼結(jié)構(gòu)工程以及機(jī)電安裝和裝飾裝修專業(yè)分包工程。

（二）現(xiàn)場(chǎng)施工安全、技術(shù)管理極其混亂。

市政建筑分公司、黎劍鋒施工隊(duì)、曾利春施工隊(duì)未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，違反法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，備案項(xiàng)目經(jīng)理長(zhǎng)期不在崗，專職安全管理人員配備不足，未對(duì)土建總承包工程中所有的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程編制專項(xiàng)施工方案，落實(shí)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)高處作業(yè)區(qū)域防護(hù)措施嚴(yán)重不到位，私自搭設(shè)不符合規(guī)范的事發(fā)簡(jiǎn)易桁架操作平臺(tái)，未為作業(yè)人員提供符合標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品并指導(dǎo)其正確佩戴使用，現(xiàn)場(chǎng)施工安全、技術(shù)管理及其混亂。

（三）監(jiān)理單位和建設(shè)單位履行職責(zé)不力，隱患排查整改落實(shí)嚴(yán)重不到位。

監(jiān)理單位未按照《建設(shè)工程監(jiān)理合同》約定派駐具備資格的總監(jiān)理工程師全程在崗，也未按約定配備足夠的項(xiàng)目監(jiān)理部人員，而是指定了不具備資格人員代為從事總監(jiān)理工程師工作，且項(xiàng)目監(jiān)理部人員與合同約定不一致。

未立即下達(dá)整改通知或采取有效措施制止此項(xiàng)施工的進(jìn)行，未嚴(yán)格督促施工單方落實(shí)隱患整改；在施工方不整改繼續(xù)作業(yè)的情況下，未立即制止和向政府有關(guān)主管部門報(bào)告，放任了事故隱患的繼續(xù)存在，進(jìn)而導(dǎo)致事故的發(fā)生。

（四）監(jiān)管制度不到位，基層監(jiān)督員監(jiān)管工作流于形式。

一些工作人員存在失職瀆職行為，放任事故隱患存在，致使有關(guān)單位長(zhǎng)期違法違規(guī)實(shí)施建設(shè)。

三、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理意見(jiàn)

司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員（17人）

（1）曾利春，群眾，土建總承包工程項(xiàng)目中鋼結(jié)構(gòu)安裝工程實(shí)際承包方的主要負(fù)責(zé)人，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（2）黃葉喜，群眾，曾利春安排在鋼結(jié)構(gòu)安裝工程的施工現(xiàn)場(chǎng)管理和后勤保障人員，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（3）楊培軍，群眾，曾利春安排在鋼結(jié)構(gòu)安裝工程的施工班組長(zhǎng)，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（4）李應(yīng)宏，群眾，曾利春安排在鋼結(jié)構(gòu)安裝工程的后勤保障和技術(shù)人員，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（5）黎劍鋒，群眾，土建總承包工程項(xiàng)目實(shí)際承包人，因涉嫌刑事犯罪，2017年5月19日被市檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（6）朱俊宇，中共黨員，黎劍鋒安排在土建總承包工程項(xiàng)目的行政負(fù)責(zé)人，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕，建議所在黨組織給予其開(kāi)除黨籍處分。

（7）楊建生，群眾，黎劍鋒安排在土建總承包工程項(xiàng)目的總工、技術(shù)負(fù)責(zé)人，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（8）李培榮，群眾，黎劍鋒安排在土建總承包工程項(xiàng)目的副總工，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（9）吳銳彬，中共黨員，市政集團(tuán)派駐土建總承包工程項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化市檢察院批準(zhǔn)逮捕，建議所在黨組織給予其開(kāi)除黨籍處分。

（10）鄭志鵬，共青團(tuán)員，市政集團(tuán)派駐土建總承包工程項(xiàng)目部安全員，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（11）彭偉海，中共黨員，市政建筑分公司黨支部書(shū)記、總經(jīng)理、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，因涉嫌刑事犯罪，2017年6月20日被市檢察院批準(zhǔn)逮捕，建議所在黨組織給予其開(kāi)除黨籍處分。

（12）馮文輝，群眾，原市政建筑分公司總經(jīng)理助理，因涉嫌刑事犯罪，2017年7月20日被市檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（13）鐘學(xué)斌，群眾，市政建筑分公司市場(chǎng)拓展部經(jīng)理，因涉嫌刑事犯罪，2017年6月19日被市檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（14）黃偉健，群眾，電白集團(tuán)副總經(jīng)理，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（15）晏有志，群眾，廣州市市政工程監(jiān)理有限公司安排在土建總承包工程項(xiàng)目監(jiān)理部的實(shí)際負(fù)責(zé)人，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（16）曾亮，群眾，廣州市市政工程監(jiān)理有限公司安排在土建總承包工程項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)安全的專項(xiàng)監(jiān)理工程師，因涉嫌刑事犯罪，2017年4月28日被從化區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（17）孟廣倫，群眾，廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司總經(jīng)理，因涉嫌刑事犯罪，2017年5月12日被市檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（二）從化區(qū)相關(guān)監(jiān)管部門和單位（8人）

從化區(qū)質(zhì)量安全監(jiān)督部門（司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員5人）：

（36）肖晚輝，中共黨員，從化區(qū)質(zhì)安站站長(zhǎng)，因涉嫌刑事犯罪，市檢察院于2017年4月24日對(duì)其采取取保候?qū)?，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

（37）陳柱高，中共黨員，從化區(qū)質(zhì)安站副站長(zhǎng)，因涉嫌刑事犯罪，從化區(qū)檢察院于2017年4月24日對(duì)其采取取保候?qū)?，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

（38）羅勇，中共黨員，從化區(qū)市政工程建設(shè)管理中心副主任，原從化區(qū)質(zhì)安站副站長(zhǎng)，因涉嫌刑事犯罪，市檢察院于2017年6月26日對(duì)其采取取保候?qū)彛ㄗh司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

（39）孫友根，中共黨員，從化區(qū)質(zhì)安站太平和城區(qū)區(qū)域的監(jiān)督員，因涉嫌刑事犯罪，從化區(qū)檢察院于2017年4月25日對(duì)其采取取保候?qū)?，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

（40）李英才，中共黨員，從化區(qū)質(zhì)安站監(jiān)督員，因涉嫌刑事犯罪，從化區(qū)檢察院于2017年4月25日對(duì)其采取取保候?qū)?，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

（四）建議給予行政處罰的單位（5家單位）。

1．廣州市市政集團(tuán)有限公司。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)[53]的規(guī)定，建議由市安全監(jiān)管局依法給予其行政處罰，并由市住建委按照施工企業(yè)誠(chéng)信綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)處理。

2.廣東電白建設(shè)集團(tuán)有限公司。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議由市安全監(jiān)管局依法給予其行政處罰，并由市住建委按照施工企業(yè)誠(chéng)信綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)處理。

3.廣州市市政工程監(jiān)理有限公司。

4.廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議由市安全監(jiān)管局依法給予其行政處罰。

5.廣州市市政實(shí)業(yè)有限公司。

依據(jù)《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第六十一條[54]的規(guī)定，建議由市住建委依法給予其行政處罰，并按照施工企業(yè)誠(chéng)信綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)處理。

信息來(lái)源：中國(guó)安全生產(chǎn)網(wǎng)